主題：陽痿的發病機制和臨床表現

陽痿的發病機制和臨床表現
     陰莖不能勃起，或勃起不堅，或勃起時間不長，無法完成正常性生活的一種病癥，我國謂之陽痿，是男性最常見的性功能障礙性疾病，約占正常人群10%。1990年以來把“不能達到和維持足以進行滿意性交的勃起”稱之為功能障礙。由于不能正常性交(特別是器質性陽痿)，故可引起不育。
發病機制：   
     本病有功能性陽痿和器質性陽痿之分，功能性陽痿主要為心理因素所致，器質性陽痿包括神經性、血管性和內分泌性等。以往認為90%以上的陽痿是精神原因造成的，國內衛燾(1989)對410例陽痿患者的病因分析指出：我國陽痿患者中心理性原因占首位(為67.56%)，其次為血管性占29.02%，其余占3.41%。但近年研究發現器質性陽痿占50%～80%。甚至同一患者也有可能兩種或兩種以上器質性病變。許多勃起功能障礙是由陰莖的血管和神經病變共同造成的，靜脈漏是新近發現的年輕患者陽痿的一個病因。

一、心理因素

    精神、社會因素對勃起的影響個體差異較大，常見的影響勃起功能的精神心理因素為：缺乏性教育或錯誤的性教育，各種心理創傷，夫妻關系或社會人際關系不協調，性生活場所不適當，以及各種醫源性因素，包括醫生的不恰當解釋，或輕易的做出陽痿診斷等等。

二、影響勃起的器質性因素
（一）血管性原因
1.動脈供血不足 血管疾病是造成勃起功能障礙的重要病因，常見的血管疾病有：
     (1) 動脈粥樣硬化，高血脂，糖尿病，高血壓，長期大量吸煙等。
     (2) 骨盆或會陰創傷致海綿體動脈供血不足，靜脈關閉障礙。
     (3) 先天性畸形，血管瘤等。
2.靜脈關閉功能障礙 靜脈關閉功能障礙可能原發或繼發于下列種種可能出現的病理生理過程：
     (1) 海綿體平滑肌松弛不全，導致竇狀隙擴張不正常，使白膜下小靜脈受壓不足而產生勃起功能不全。
     (2)被膜病變時靜脈閉合不全的重要因素。如白膜退化疾病、創傷(陰莖斷裂、陰莖持續勃起)，影響白膜伸縮性及白膜筋膜層的滑動，使靜脈血露出。
     (3) 在海綿體內出現大的靜脈通道(異位、迷走或伴行靜脈)，使大量靜脈血回流而不能勃起。
     (4) 陰莖靜脈系統與精索靜脈交通。
     (5) 吸煙，使毒物作用于末梢血管引起陰莖靜脈開放；另外，嚴重吸煙者，過分交感張力，使海綿竇狀擴張不正常，導致靜脈回流不完全的閉塞。
     (6) 陰莖海綿體與尿道海綿體之間存在異常交通支。
     (7) 陰莖背深靜脈結構異常，膠原纖維增生，降低了血管壁彈性而致靜脈關閉不全。
     (8) 前列腺增生，使后尿道和背深靜脈支拉長，靜脈瓣關閉不全。
     (9) 副交感神經或非腎上腺素能非膽堿能神經介質的釋放不足，導致海綿竇松弛不良及靜脈閉塞機制失常。
     (10) 骨盆及會陰算上，62%病例有海綿體靜脈關閉障礙，系由于損傷外力對海綿體直接擠壓和骨骼、肌肉對海綿體旋轉、剪切，是造成海綿體靜脈關閉功能不全的重要因素。

（二）神經性原因
約占器質性陽痿的10%～15%，主要有脊髓損傷、帕金森病、創傷或手術傷及海綿體神經而致陽痿。
（三） 內分泌性因素
在內分泌系統的下丘腦-垂體-性腺軸傷，任何一環節失調皆可引起陽痿。
1.糖尿病 ：約有35%～75%糖尿病患者有勃起功能障礙，是血管、神經病變及心理因素相互作用的結果：
     (1) 并發血管硬化，如閉空動脈狹窄致陰莖血流降低。
     (2) 神經病變，如支配會陰部副交感神經病變；陰莖震動與觸覺發生損害，球海綿體肌反射異常及自主神經功能障礙；陰莖海綿體神經纖維發生改變；膀胱測壓，75%逼尿肌反射異常。
     (3) 精神因素，如長期患病、焦慮等。
2.原發性性腺功能低下 ：各種先天或后天因素，是睪丸發育停滯或結構破壞，睪酮生成及生鏡上皮損害，不能產生足量睪酮和抑制素得以反饋抑制FSH和LH的分泌。最常見的是克氏綜合癥(Klinrfelter)，其次是腮腺炎睪丸炎、睪丸外傷、放療損傷及長期服用安體舒通、大麻類藥物性損傷。
3.繼發性性腺功能低下 病變在下丘腦或垂體。由于促性腺放激素(GnRH)或促性腺激素(FSH、LH)分泌不足，導致睪丸間質細胞及生精上皮發育障礙，使睪丸功能低下，血睪酮、FSH、LH水平均低于正常，故常見有Kallman綜合征、下丘腦腫瘤。
4.高催乳素血癥 占器質性陽痿的2%～5%，由多種病因引起，如垂體腫瘤、藥物攝入(雌激素、甲基多巴、利血平等)、慢性腎衰。
5.甲狀腺功能亢進和低下 前者可造成雌激素含量增高，后者可引起血睪酮降低。
6.皮質醇增多癥 70%可發生陽痿。皮質醇增多，抑制促性腺激素和睪丸間質細胞分泌睪丸酮引起陽痿。

三、藥物因素 
     最常見的藥物是抗血壓、抗抑郁劑抗雄激素類藥物。在抗高血壓藥物中，安體舒通、甲基多巴、可樂寧、心得安、肼苯達嗪、利血平等均可降低性欲、影響勃起。胍乙啶可引起射精障礙?？咕癫∷幇捅韧最?、利眠寧、安定等均可影響勃起?？剐奂に仡?，安宮黃體酮、雌激素類等均可影響勃起。
四、外傷、手術、及其他醫源性因素：
     任何損害陰莖神經支配和血液供應的外傷、手術或其他醫源性因素均可導致陰莖勃起功能障礙。某些外科手術，如前列腺及尿道手術、盆腔臟器手術。睪丸切除術、陰莖手術常常因破壞陰莖正常結構，損傷支配陰莖神經、血供或干擾內分泌系統功能活動而影響勃起功能。
五、煙、酒對勃起功能的影響：
     吸煙人群陽痿發病率明顯高于普通人群的2倍。50歲以上吸煙者約25%會發生陽痿。國外有人曾經報道2例陽痿病人戒煙后勃起功能自然恢復。煙中尼古丁可直接刺激交感神經節，并間接刺激腎上腺髓質釋放腎上腺素，引起小動脈收縮。吸煙使毒物作用于末梢血管引起陰莖靜脈開放。
 少量飲酒可減少對性刺激的抑制，增強性的敏感性。大量飲酒將迅速抑制人的性行為，酗酒者可影響神經功能，并作用于下丘腦-垂體-性腺軸，抑制垂體分泌促進性腺激素，堅守睪酮合成，激素血睪酮清除率，從而使血睪酮下降。  
由于煙酒對勃起功能有較大危害性，所以治療陽痿的先決條件是忌酒戒煙。

六、老年人陽痿的原因：
老年男性性能力減弱表現為多因素的：
1.血漿睪酮水平隨年齡增高而降低。主要是睪丸間質細胞減少、功能下降，其次是垂體不能正常發揮代償功能。
2.老年人血管阻塞性病變增多，導致陰莖血管功能減退。
3.陰莖觸覺的敏感性降低。中醫認為本證的病因病機為：情志不遂，郁怒傷肝，肝失條達，宗筋失用；房室不節，恣情縱欲，手淫無常，精氣虛損，精不化陽，命門火衰；或濕熱下注，宗筋松弛；或乍視惡物，恐則氣下；或思慮猶豫，損傷心脾，陽明沖脈受累等，均可導致陽痿。

臨床表現
1.主要為陰莖不能勃起，或雖能勃起，但不能維持勃起并進行性交。
2.勃起障礙的癥狀表現不一，有的既不能在性興奮時勃起，也沒有在睡夢中的自發性勃起；有的在性興奮時不能勃起，但在睡眠中或膀胱膨脹時有自發性勃起；有的在性興奮時雖能勃起，但不持久，當試圖性交時勃起又消失。